Rak jelita grubego - leczenie

W terapii raka jelita grubego stosuje się trzy podstawowe metody leczenia onkologicznego: chirurgię, radioterapię oraz chemioterapię. Dwie pierwsze określa się jako leczenie miejscowe, ostatnią zaś – jako leczenie systemowe. W ostatnich latach w terapii raka jelita grubego wykorzystuje się również coraz szerzej nowy rodzaj leczenia systemowego – biologiczną terapię celowaną z użyciem przeciwciał monoklonalnych.

Powyższe metody leczenia mogą być wykorzystywane osobno lub jako tak zwane leczenie skojarzone. W tej drugiej sytuacji kilka różnych metod stosuje się jednocześnie lub kolejno po sobie.

Leczenie chirurgiczne

Leczenie chirurgiczne polega na usunięciu nowotworu z maksymalnie szerokim marginesem tkanki prawidłowej. W ten sposób minimalizuje się prawdopodobieństwo pozostawienia komórek nowotworowych w miejscu lokalizacji guza pierwotnego. Konsekwencją niecałkowitego wycięcia nowotworu jest wystąpienie w przyszłości jego wznowy miejscowej. Opisana metoda interwencji chirurgicznej to tak zwane leczenie radykalne, które ma na celu całkowite wyleczenie choroby nowotworowej. W pewnych sytuacjach leczenie chirurgiczne stosuje się również u chorych, u których ze względu na stopień zaawansowania choroby nowotworowej szanse wyleczenia są znikome.

Leczenie chirurgiczne raka okrężnicy

Chirurgia stanowi główną metodę leczenia raka okrężnicy. Najczęściej wykonuje się odcinkową resekcję tego narządu, czyli wycięcie odcinka jelita, w którym znajduje się guz nowotworowy. Przygotowanie jelita do zabiegu polega na podaniu środków przeczyszczających i/lub wykonaniu lewatywy. Zabieg wykonuje się w znieczuleniu ogólnym. Chirurg przecina powłoki brzuszne i przez powstały otwór usuwa odcinek okrężnicy wraz z guzem. Usuwa również szeroki margines zdrowych tkanek jelita po obu stronach guza oraz regionalne węzły chłonne (węzły chłonne krezkowe).

W przypadku wczesnych raków okrężnicy lub zrakowaciałych polipów zmiany można usunąć za pomocą kolonoskopu, bez konieczności otwierania jamy brzusznej. Zabieg taki określa się mianem polipektomii albo wycięcia miejscowego. Pozwala on na usunięcie powierzchownie zlokalizowanych nowotworów wraz z marginesem sąsiadujących tkanek.

Leczenie chirurgiczne raka odbytnicy

W leczeniu raka odbytnicy wykorzystuje się kilka metod chirurgicznych. W przypadku zmian o małym zaawansowaniu, zlokalizowanych w bezpośrednim sąsiedztwie szpary odbytu, możliwe jest ich usunięcie za pomocą wprowadzonego przez odbyt endoskopu, bez konieczności otwierania powłok brzusznych. W zależności od charakteru zmiany wykonuje się wówczas polipektomię lub wycięcie miejscowe. Natomiast gdy mamy do czynienia z bardziej zaawansowanymi zmianami, stosuje się konwencjonalną chirurgię.

Jeśli rak odbytnicy nacieka sąsiadujące narządy, zachodzi konieczność ich resekcji, czyli egzenteracji (wytrzewienia) jamy miednicy. Jest to rozległy zabieg, podczas którego usuwa się nie tylko odbytnicę wraz z odbytem i jego zwieraczami, lecz również sąsiadujące organy objęte procesem nowotworowym: pęcherz moczowy, prostatę lub macicę).

Leczenie chirurgiczne raka odbytnicy, w zależności od stanu ogólnego pacjenta i rodzaju zastosowanego zabiegu, wymaga zazwyczaj trwającej 4-7 dni hospitalizacji. Rekonwalescencja w warunkach domowych zajmuje natomiast zwykle kolejne 3-6 tygodni.

Radioterapia

Radioterapia polega na wykorzystaniu do niszczenia komórek nowotworowych promieniowania jonizującego (obdarzonego znaczną energią, wystarczającą do jonizacji, czyli zmiany ładunku cząsteczek). Pochłonięcie energii promieniowania przez komórkę skutkuje bezpośrednim uszkodzeniem jej struktur, a zwłaszcza białek i kwasów nukleinowych. Pod wpływem promieniowania jonizującego w komórce dochodzi też do rozkładu (radiolizy) wody, w wyniku czego powstają wolne rodniki, które również uszkadzają komórkę. Komórki nowotworowe mają większą niż inne wrażliwość na szkodliwe działanie promieniowania jonizującego (są bardziej promienioczułe). Zjawisko to zapewnia znaczna skuteczność radioterapii wobec komórek nowotworowych przy stosunkowo niewielkim oddziaływaniu szkodliwym na tkanki prawidłowe.

Skutki uboczne radioterapii. Do potencjalnych działań niepożądanych radioterapii u pacjentów z rakiem okrężnicy lub odbytnicy należą: odczyny skórne, podrażnienie błony śluzowej odbytnicy i/lub pęcherza moczowego, nudności, biegunka, nietrzymanie kału, osłabienie, zaburzenie seksualne (impotencja u mężczyzn oraz suchość i podrażnienie błony śluzowej pochwy u kobiet). Większość tych dolegliwości ustępuje po zakończeniu leczenia. Jednak niektóre zaburzenia seksualne oraz podrażnienie błony śluzowej odbytnicy i pęcherza moczowego mogą być trwałe lub utrzymywać się przez dłuższy czas. Podrażnienie błony śluzowej końcowego odcinka przewodu pokarmowego i układu moczowego może objawiać się biegunką, częstym oddawaniem moczu oraz obecnością krwi w wydalinach. O wystąpieniu jakichkolwiek niepożądanych działań radioterapii należy zawsze powiadomić lekarza prowadzącego.

Leczenie uzupełniające

Leczenie uzupełniające (adjuwantowe) – czyli zastosowane po radykalnym zabiegu operacyjnym – ma na celu poprawę wyników leczenia chirurgicznego przez zniszczenie potencjalnych przerzutów.

Leczenie paliatywne

Leczenie paliatywne ma na celu wydłużenie przeżycia chorego i poprawę jakości jego życia. W raku jelita grubego ten rodzaj terapii stosuje się w przypadku wystąpienia przerzutów, które nie nadają się do operacyjnego usunięcia. Leczenie paliatywne z założenia nie prowadzi więc do wyleczenia, a lekarz decyduje się na nie, gdy w świetle obecnej wiedzy na danym etapie rozwoju choroby nie jest możliwy całkowity powrót do zdrowia. Choć w terapii paliatywnej raka jelita grubego znajdują również zastosowanie leczenie chirurgiczne i radioterapia, główną rolę odgrywają tu metody leczenia systemowego: chemioterapia i biologiczna terapia celowana.

Biologiczna terapia celowana

Biologiczna terapia celowana jest nowym kierunkiem w systemowym leczeniu nowotworów złośliwych. Polega ona na wykorzystaniu specyficznych cech komórek nowotworowych, których nie mają komórki zdrowe lub które są w nich słabiej bądź silniej wyrażone. Leki stosowane w biologicznej terapii celowanej są ukierunkowane właśnie na jedną z takich cech (na przykład blokują receptor specyficzny dla komórek nowotworowych i niezbędny do ich prawidłowego funkcjonowania). Przy spełnieniu pewnych założeń biologiczna terapia celowana może zatem prowadzić do ograniczenia podziałów komórek nowotworowych, nie wywierając znaczącego szkodliwego wpływu na komórki prawidłowe.

Nowe zastosowania leczenia systemowego

Zastosowanie agresywnego leczenia systemowego – postępowanie takie niekiedy zmniejsza wielkość ognisk przerzutowych w tak dużym stopniu, że chory, u którego pierwotnie nie było szans na ich usunięcie, kwalifikuje się do radykalnego leczenia chirurgicznego. W rezultacie możliwe jest wydłużenie czasu przeżycia, a czasem również uzyskanie pełnego wyleczenia.

Skojarzone leczenie raka odbytnicy

W przeciwieństwie do nowotworów złośliwych okrężnicy, rak odbytnicy, oprócz przerzutów odległych (do wątroby, ale też stosunkowo często do płuc) daje również wznowy miejscowe. Z tego względu w skojarzonym leczeniu radykalnym tego nowotworu wykorzystuje się połączenia chirurgii i radioterapii (zapobieganie nawrotom miejscowym) z chemioterapią (zapobieganie przerzutom).

Leczenie nowotworów złośliwych jelita grubego w zależności od stopnia zaawansowania

Rak okrężnicy

We wszystkich stopniach zaawansowania (z wyjątkiem IV), zasadniczą metodą leczenia raka okrężnicy jest jego chirurgiczne usunięcie. W pewnych sytuacjach zabieg resekcji można uzupełnić o radio- i/lub chemioterapię.

Stopień 0. Ponieważ nowotwór nie przekroczył granicy nabłonka, leczenie ogranicza się do chirurgicznego usunięcia zmiany. W zależności od jej charakteru (polip lub guz) wykonuje się endoskopową polipektomię lub wycięcie miejscowe. Niekiedy zachodzi konieczność odcinkowej resekcji okrężnicy.

Stopień I. Guz nacieka kilka warstw ściany okrężnicy, ale nie szerzy się poza ścianę tego narządu. Standardowym postępowaniem jest chirurgiczne usunięcie (resekcja) zmienionego odcinka jelita. Zazwyczaj nie ma konieczności leczenia uzupełniającego.

Stopień II. Guz zajmuje całą grubość ściany okrężnicy i może szerzyć się na sąsiednie narządy. Nie doszło jednak do zajęcia regionalnych węzłów chłonnych. Zazwyczaj leczenie ogranicza się do resekcji chirurgicznej. Jednak czasem, gdy istnieje ryzyko wznowy, lekarz może zlecić uzupełniającą radio- lub chemioterapię. Jak już wspomniano, chemioterapia nie jest standardem postępowania w omawianym stopniu zaawansowania, ale wielu lekarzy decyduje się na nią, jeśli ryzyko wznowy jest wysokie.

Stopień III. W stadium zaawansowania komórki nowotworowe są obecne w regionalnych węzłach chłonnych, ale nie doszło do wytworzenia przerzutów odległych. Leczenie ma przede wszystkim na celu operacyjne usunięcie zmienionego fragmentu jelita, uzupełnia się je pooperacyjną chemioterapią.

Stopień IV. W omawianym stopniu zaawansowania nowotwór daje przerzuty odległe – najczęściej do wątroby, płuc, otrzewnej lub jajników. Zabieg chirurgiczny ma na celu zachowanie drożności okrężnicy i niedopuszczenie do innych miejscowych powikłań, spowodowanych obecnością guza o dużych rozmiarach. W tym celu wykonuje się odcinkową resekcję okrężnicy i zespala pozostałe jej fragmenty. Zazwyczaj leczenie operacyjne raków w stopniu IV ma założenie paliatywne, jeśli jednak przerzuty występują tylko w wątrobie i są nieliczne (zwykle pięć lub mniej), można zastosować zabieg operacyjny z założeniem radykalnym. Operacja obejmuje wówczas odcinkową resekcję jelita oraz usunięcie przerzutów. Takie postępowanie często wydłuża przeżycie pacjenta, a nawet prowadzi do pełnego wyleczenia.

W celu zmniejszenia wielkości przerzutów można zastosować chemioterapię. Leki można podawać dożylnie, ale o wiele mniej obciążające dla pacjenta jest ich wprowadzenie bezpośrednio do wątroby poprzez pompę infuzyjną połączoną z tętnicą wątrobową.

Jeśli przerzutów do wątroby nie daje się usunąć chirurgicznie, gdyż nie pozwalają na to ich rozmiary lub ilość, istnieje możliwość zniszczenia ich przez krioterapię, alkoholizację, koagulację termiczną mikrofalami lub embolizację. Można również zastosować paliatywną chemio- i/lub radioterapię.

Nawrót raka okrężnicy. Nawrót występuje, jeśli po zakończeniu leczenia doszło do ponownego ujawnienia się nowotworu. Nawrót może dotyczyć okrężnicy (wznowa miejscowa) lub narządów odległych od ogniska pierwotnego (przerzuty odległe). Leczenie jest podobne do stosowanego w przypadku raka okrężnicy w stopniu IV. Jeśli doszło do wznowy w miejscu zespolenia jelita, wskazane jest chirurgiczne usunięcie guza. Podobnie należy postąpić w odniesieniu do przerzutów, które nadają się do resekcji chirurgicznej (zazwyczaj możliwa jest ona jedynie w przypadku nielicznych przerzutów do wątroby). Takie postępowanie może skutkować przedłużeniem życia chorego, a czasem doprowadzić także do całkowitego wyleczenia. Jeśli przerzutów nie daje się usunąć, stosuje się paliatywną chemioterapię.

Rak odbytnicy

Z wyjątkiem niektórych przypadków (w stopniu IV) podstawową metodą leczenia raka odbytnicy jest chirurgia. Można również stosować leczenie adjuwantowe (uzupełniające) – radio- i chemioterapię.

Stopień 0. Przy takim zaawansowaniu rak nie wykracza poza nabłonek odbytnicy. Leczenie ogranicza się wówczas do chirurgicznego usunięcia zmiany. Można w tym celu wykonać polipektomię, wycięcie miejscowe lub odcinkową resekcję odbytnicy. Nie ma potrzeby stosowania leczenia uzupełniającego.

Stopień I. Na tym etapie rak przekroczył granicę nabłonka i nacieka kolejne warstwy ściany odbytnicy, ale nie szerzy się poza ten narząd. W zależności od odcinka odbytnicy leczenie polega na resekcji przedniej lub wycięciu brzuszno-kroczowym odbytnicy. W nielicznych przypadkach, jeśli guz jest mały i zlokalizowany w dolnym odcinku odbytnicy, daje się go usunąć przez odbyt bez potrzeby otwierania powłok brzusznych. Wówczas jednak zaleca się uzupełnienie leczenia radio- i chemioterapią. Jeśli stan chorego nie pozwala na wykonanie zabiegu operacyjnego, stosuje się samą radioterapię. Zazwyczaj jest to radioterapia z wykorzystaniem źródła promieniowania umieszczonego w odbytnicy lub brachyterapia. Jednak metody te nie dorównują skutecznością zabiegowi operacyjnemu.

Stopień II. Rak zajmuje wszystkie warstwy ściany odbytnicy i nacieka sąsiadujące narządy. Nie doszło do zajęcia regionalnych węzłów chłonnych. Leczenie operacyjne polega zazwyczaj na wykonaniu resekcji przedniej albo brzuszno-kroczowego wycięcia odbytnicy. W przypadku zajęcia sąsiadujących narządów dokonuje się również ich wycięcia, do egenzteracji (wytrzewienia) jamy miednicznej włącznie. Uzupełnieniem zabiegu chirurgicznego jest radioterapia lub radiochemio terapia. Stosuje się je zwykle przed operacją, a czasem również po operacji.

Stopień III. Oprócz ściany odbytnicy i sąsiadujących narządów proces nowotworowy obejmuje również regionalne węzły chłonne; rak odbytnicy nie daje jednak przerzutów odległych. Guz pierwotny usuwa się za pomocą resekcji przedniej lub wycięcia brzuszno-kroczowego. Wycina się również sąsiadujące narządy objęte procesem nowotworowym. W niektórych sytuacjach zachodzi konieczność egzenteracji jamy miednicy. Przed zabiegiem operacyjnym i po nim stosuje się radioterapię. Podobnie jak w stopniu II zazwyczaj przed operacją przeprowadza się również chemioterapię, gdyż takie postępowanie obniża ryzyko wystąpienia wznowy miejscowej, a w przypadku dużych guzów pozwala na poddanie ich leczeniu operacyjnemu.

Stopień IV. Rak odbytnicy daje przerzuty odległe, najczęściej do wątroby lub płuc. Na tym etapie terapia ma na celu przyniesienie ulgi choremu i niedopuszczenie do wystąpienia niedrożności odbytnicy czy innych powikłań. Ponieważ doszło do rozsiewu raka, zazwyczaj nie ma szans na pełne wyleczenie.

W celu zachowania drożności odbytnicy zwykle dokonuje się paliatywnej resekcji tego narządu, często z wytworzeniem kolostomii. Gdy przerzuty występują w wątrobie i są nieliczne, można je wyciąć w trakcie usuwania guza odbytnicy. Jeśli ze względu na ich liczebność i wielkość, przerzutów do wątroby nie daje się usunąć operacyjnie, można podjąć próbę ich zniszczenia z użyciem krioterapii, koagulacji termicznej mikrofalami, embolizacji, alkoholizacji lub innych metod niechirurgicznych. Resekcja guza pierwotnego odbytnicy oraz usunięcie lub zniszczenie przerzutów wydłużają przeżycie chorego oraz poprawiają jego jakość. W nielicznych przypadkach (mniej niż 5%) w wyniku doszczętnego usunięcia zmian nowotworowych możliwe jest nawet całkowite wyleczenie. Uzupełnienie leczenia chirurgicznego lub jego alternatywę stanowi radio- i/lub chemioterapia.

Nawrót raka odbytnicy. Podobnie jak w przypadku okrężnicy, po zakończeniu leczenia rak odbytnicy może dawać nawroty. Mogą one mieć charakter wznowy miejscowej (występuje częściej niż w przypadku raka okrężnicy) lub przerzutów odległych – najczęściej do wątroby lub płuc. Operacyjne usunięcie wznowy miejscowej przyczynia się do przedłużenia przeżycia chorego, a czasem prowadzi do całkowitego wyleczenia. Jeśli guza nie daje się całkowicie usunąć, można zastosować radio- i/lub chemioterapię. Zazwyczaj takie postępowanie ma charakter paliatywny, ale czasem powoduje zmniejszenie rozmiarów guza, co pozwala na jego całkowite usunięcie. Jeśli dochodzi do rozsiewu, najczęściej dotyczy on wątroby. W przypadku przerzutów odległych postępowanie terapeutyczne jest podobne jak u pacjentów z rakiem odbytnicy w stopniu IV.

Badania kontrolne po leczeniu

Po zakończeniu zasadniczego leczenia pacjent pozostaje w kontakcie z ośrodkiem onkologicznym, do którego zgłasza się na okresowe badania kontrolne. Ma to przede wszystkim na celu wczesne wykrycie przypadków niepowodzenia w leczeniu radykalnym (wznowy miejscowej lub przerzutów) i podjęcie działań interwencyjnych. Odgrywa również rolę w fizycznej i psychicznej rehabilitacji chorego. Jeśli chodzi o pacjentów leczonych paliatywnie, badania kontrolne mają na celu ocenę jakości życia chorego i podjęcie prób jego poprawy (leczenie objawowe, pomoc psychologiczna). Ponadto badania kontrolne, gdy ich wyniki rozpatruje się w ujęciu populacyjnym (na przykład dla grupy pacjentów leczonych w danym ośrodku lub dla chorych, którzy otrzymywali tę samą procedurę terapeutyczną), są przydatne do obiektywnej oceny wczesnych i późnych wyników leczenia onkologicznego.

Klasyczny schemat badań kontrolnych u pacjentów z nowotworami złośliwymi jelita grubego obejmuje:

  • Badanie kliniczne połączone z badaniem przez odbytnicę, oznaczenie poziomu antygenu rakowo-płodowego (CEA) oraz antygenu CA 19-9 i wykonanie testu na krew utajoną w kale. Przez pierwsze 2-3 lata po zakończeniu leczenia badania te wykonuje się co 3-4 miesiące, gdyż w tym okresie najczęściej dochodzi do nawrotów choroby. Po upływie tego czasu przez kolejne 2 lata przeprowadza się je co 6 miesięcy.
  • Kolonoskopię i/lub wlew kontrastowy doodbytniczy. Badania te powinny zostać wykonane w ciągu pierwszych 6 miesięcy po operacji, jeśli nie przeprowadzono ich przed operacją. Następnie, jeśli nie wykazano zmian patologicznych, badania należy powtarzać co 6-36 miesięcy.
  • Badanie radiologiczne klatki piersiowej. Raz do roku.
  • Badanie biochemiczne wątroby, USG wątroby, tomografię klatki piersiowej i/lub jamy brzusznej, scyntygrafię kośćca. W zależności od sytuacji klinicznej lub w przypadku wzrostu poziomu CEA lub CA 19-9.

Na podstawie: Wronkowski Z., Brużewicz S., „Nowotwory jelita grubego”, Warszawa 2008.